商業(yè)健康保險作為橫跨財產(chǎn)險公司和人身險公司的險種，已成為行業(yè)新的增長點，保費規(guī)模在過去十多年間取得了快速發(fā)展。截至2021年底，商業(yè)健康保險年度保費收入達8447億元，相比于2010年的677.47億元增長了12.47倍。

但隨著經(jīng)濟下行壓力加大、市場主體增多、人口紅利不再、產(chǎn)品形態(tài)同質(zhì)化嚴(yán)重等多種因素，商業(yè)健康保險保費收入開始出現(xiàn)大幅放緩跡象，發(fā)展面臨瓶頸和困境。

想要打開商業(yè)健康保險的增量市場，離不開專業(yè)化、精細化的經(jīng)營管理。2021年10月16日，銀保監(jiān)會辦公廳在《關(guān)于進一步豐富人身保險產(chǎn)品供給的指導(dǎo)意見》中明確提出，“探索建立商業(yè)健康保險藥品目錄和診療項目目錄”。近日，中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布《商業(yè)健康保險目錄的標(biāo)準(zhǔn)制定與長期發(fā)展》課題報告(以下簡稱《報告》)，并指出運用清單類的目錄化管理模式，是商業(yè)健康保險精細化管理的有效手段。

從國內(nèi)外經(jīng)驗看，商保目錄不僅能夠支持保險機構(gòu)對健康保險產(chǎn)品開展有效風(fēng)控和管理，更具有滿足參保人差異化健康保障需求、填補基本醫(yī)療保障缺口、提高醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營積極性和收入水平、激活醫(yī)藥器械企業(yè)創(chuàng)新活力等多重功能。

同時，從國外商業(yè)健康保險藥品目錄形成模式來看，建立商保目錄是保險行業(yè)深度參與醫(yī)療體制改革、提高管理式醫(yī)療能力的重要抓手。一方面，通過商保目錄滿足和厘清日益多樣化的醫(yī)療保障需求，與基本醫(yī)保目錄形成有機互補，促進多層次保障融合。滿足民眾基本醫(yī)保覆蓋范圍外的醫(yī)療服務(wù)需求、可能產(chǎn)生重大醫(yī)療費用的醫(yī)療保障需求以及差異性醫(yī)療服務(wù)保障需求。另一方面，通過商保目錄助推醫(yī)藥險產(chǎn)業(yè)間融合發(fā)展，打通產(chǎn)業(yè)深度合作通道，滿足生態(tài)各方創(chuàng)新發(fā)展訴求。

實際上，近年來我國部分地區(qū)和保險機構(gòu)已開始探索商保目錄，例如特藥險、惠民保等產(chǎn)品。但在目錄建立過程中遇到一些困難，比如數(shù)據(jù)缺失、醫(yī)藥行業(yè)知識匱乏等，使得部分目錄既無法滿足參保人需求，又無法保證供給的可持續(xù)性。此外，《報告》指出，從國際經(jīng)驗來看，我國目前多數(shù)商保目錄還處于只對賠付藥品范圍進行限定的初級階段，后續(xù)發(fā)展優(yōu)化和演進空間巨大。

對此，中國保險行業(yè)協(xié)會表示，下一步，將進行更廣泛、更深入的理論研究和實踐試點，以行業(yè)共識為基調(diào)，以臨床需求為決定因素，形成一套普適通用的管理流程和管理工具。

商保目錄的研究和制定工作重要而繁瑣，未來究竟會如何落地、如何與基本醫(yī)保相銜接，我們拭目以待。(房文彬)

關(guān)鍵詞： 銀保監(jiān)會 商業(yè)健康保險 人身險公司 保費收入