為推動年度民生實事工作落地落實，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保險門診特殊病保障水平，切實減輕參保群眾門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，江蘇省醫(yī)療保障局日前印發(fā)《關(guān)于統(tǒng)一基本醫(yī)療保險門診特殊病保障政策的通知》(以下簡稱《通知》)。

根據(jù)《通知》，診斷明確、病情相對穩(wěn)定、費用負(fù)擔(dān)相對較重，適合在門診治療、比住院更方便的疾病將被納入門診特殊病保障，并將確立“N+X”政策框架。

“N”是指江蘇省統(tǒng)一的門診特殊病，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙以及血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療等八類20個病種(含治療方式)，全省統(tǒng)一執(zhí)行。“X”是指地級市現(xiàn)有的但超出省統(tǒng)一的門診特殊病可繼續(xù)保留，并參照省規(guī)定的待遇保障水平。

《通知》明確，門診特殊病保障水平不低于職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相應(yīng)住院標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按年度實行累計計算，不高于單次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，同時患有兩種以上(含兩種)門診特殊病的年度只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，對嚴(yán)重精神障礙不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。報銷比例不低于同級別醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例。與住院共用年度支付限額。參保群眾門診特殊病醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定分別納入城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助和醫(yī)療救助等范圍。同時，門診特殊病醫(yī)療費用保障范圍應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。與門診特殊病治療無關(guān)的其他疾病的門診醫(yī)藥費用，不得納入門診特殊病保障范圍。

人保財險江蘇省分公司、中國人壽江蘇省分公司、太平財險江蘇分公司、太平壽險江蘇分公司、太平洋產(chǎn)險江蘇分公司等險企均深度參與或承辦社會基本醫(yī)療保險服務(wù)，進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，保障患者便捷享受門診特殊病待遇。

《通知》要求，二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照疾病臨床路徑和診斷標(biāo)準(zhǔn)對參保群眾門診特殊病予以診斷和認(rèn)定，并將相關(guān)信息及時上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)診斷認(rèn)定和備案材料，及時在醫(yī)保信息系統(tǒng)中做好標(biāo)識，加強享受門診特殊病待遇人員實名制管理，保障參保群眾享受門診特殊病待遇。參保群眾應(yīng)選擇能夠滿足就醫(yī)需要的定點醫(yī)療機構(gòu)作為門診特殊病治療醫(yī)療機構(gòu)。同時，支持符合條件的定點零售藥店開展相關(guān)便民服務(wù)工作，參保群眾憑選定醫(yī)療機構(gòu)的外配處方、就醫(yī)憑證，可按規(guī)定在定點零售藥店配藥并直接結(jié)算，解群眾“急難愁盼”。

據(jù)了解，今年以來，江蘇省醫(yī)療保障局將“建立全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險門診特殊病制度，提高門診待遇水平”確定為江蘇醫(yī)保12項民生實事項目之一，以切實解決參保群眾門診醫(yī)療報銷中的操心事、煩心事。(祖兆林)

關(guān)鍵詞： 基本醫(yī)保門診 特殊病保障政策 職工大額醫(yī)療費用 江蘇醫(yī)保12項