記錄病歷時，回車鍵是經(jīng)常使用的按鍵——當患者沒有禁忌或特殊情況時，醫(yī)生可以直接導入病歷模板，持續(xù)按回車鍵，迅速勾選常見選項，即可完成一份病歷。

【資料圖】

盡管各個地區(qū)和醫(yī)院記錄病歷的系統(tǒng)不同，但很多醫(yī)生都提到了“回車鍵”現(xiàn)象：一些病歷內(nèi)容雷同、同質(zhì)化。

“現(xiàn)在的病歷沒有靈魂！”78歲的陸柯(化名)退休前是呼吸科醫(yī)生，最近一年，他參加了一家醫(yī)院的臨床病歷質(zhì)量督導工作，負責審查終末病歷，卻發(fā)現(xiàn)“沒有一份是我滿意的”。

他認為，一份有靈魂的病歷應該體現(xiàn)醫(yī)生的思考和推斷，但送到他手里的那堆病歷，更多是陳列癥狀。他給其中一份病歷寫了12條修改意見，比如多種疾病之間有內(nèi)在聯(lián)系，不應該簡單并列書寫。

2023年2月，這個愛挑刺的老醫(yī)生去給一線醫(yī)生講了一堂名為《如何寫出一份有靈魂的病歷》的講座。

有些病歷看不見醫(yī)生的思考

在陸柯看來，病歷是一家醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量真實的窗口。但就他搜集到的北京多家醫(yī)院的病歷來看，這個窗口似乎蒙了點灰。

他見過一本厚得像半塊磚頭的病歷，里面羅列了大量檢查結果，卻沒有分析臨床意義，缺少了醫(yī)生的總結和判斷，“看不見醫(yī)生的思考”。

他記得有個住院患者入院半個月，病歷記錄的每天病程卻沒有體現(xiàn)變化，只用“患者未訴特殊不適”概括。陸柯納悶，“治療了那么多天，病情怎么會沒有任何改變？”

山東一位腫瘤科醫(yī)生也有類似的感受：病程記錄越來越短、醫(yī)生對病情的分析越來越淺顯。他發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)生寫病歷過于追求形式，有時寫了4條意見，但這4條意見既不能輔助診斷，也不能排除其他疾病，邏輯前后不順暢。

陸柯搜集了許多醫(yī)院各個?？频牟v，包括心血管、呼吸、消化、血液、神經(jīng)、內(nèi)分泌、腎病等。只有北京協(xié)和醫(yī)院的病歷能讓他眼前一亮：難以判斷病情時，主治醫(yī)生主動查詢了國內(nèi)外相關文獻，并在病歷中注明文獻來源以及醫(yī)生閱讀后的判斷。

“病歷能體現(xiàn)醫(yī)生的責任心?！标懣屡e例，要描述患者有上腹包塊時，應該具體記錄包塊在左上腹還是右上腹、有多大、按壓疼不疼、按壓后包塊會不會移動等。記錄患者職業(yè)時，光寫退休不夠，要追溯到退休前從事的具體工作，這和疾病診斷、治療和預后有很大關系。

他如今也出門診看病，有時候遇到病情復雜的患者，得花大約45分鐘才能看完：先把患者帶來的資料看一遍，將和疾病相關的問題挨個詢問。他喜歡用繪圖的方式來解釋多種癥狀的關系，再整理出多個癥狀指向的有可能的疾病。

“有時候癥狀太多，腦子會亂，”從1970年開始當醫(yī)生的陸柯承認，他至今仍會遇到一團亂麻的情況，“不著急，一點點梳理，至少把我當時對這個患者的理解分析寫出來?！?/p>

這種花長時間看一個患者的問診方式，在如今追求效率的醫(yī)療系統(tǒng)里，稱得上奢侈。一個慢性咳嗽的患者看到陸柯畫出的癥狀圖，感覺驚訝，“我跑了那么多家醫(yī)院，沒見過一個醫(yī)生，能把我的病情搞得那么清楚?！?/p>

陸柯認為，低水平重復、同質(zhì)化的問題不僅存在于病歷書寫，也存在于門診。他形容，患者就像擠公交車，沒見到醫(yī)生之前希望趕緊進去，進去了又希望醫(yī)生能在自己身上花更多時間?！艾F(xiàn)在醫(yī)生看一個患者只花5分鐘，不然走廊里都是等待的患者?！?/p>

但這帶來的后果是一旦5分鐘內(nèi)解決不了問題，患者還得再跑一趟醫(yī)院，形成惡性循環(huán)。

李杰(化名)曾經(jīng)是北京一家三甲醫(yī)院的規(guī)培生。參與規(guī)培的那3年，他感覺每天事情都做不完：醫(yī)院追求高周轉率，工作量越來越大，規(guī)培生要參與收治患者、為出院患者辦理手續(xù)的工作，每天病歷多得根本寫不完；除了繁雜的臨床工作，規(guī)培生還要做與醫(yī)療不相關的雜活。

即便熬過規(guī)培期，進入三甲醫(yī)院工作，他也得卷入要管20多張病床，周末和節(jié)假日值班的高負荷循環(huán)里。

他觀察，即便是北京的三甲醫(yī)院，有時也傾向于收治輕癥的、相對好治的患者，提高周轉速度。

現(xiàn)在的病歷正在失去患者的個人特征

“復制粘貼”的病歷模塊解放了一些醫(yī)生，但也出現(xiàn)了一些問題。

上海一位急診科主任說，不同類型的疾病會有對應的病歷模板，住院醫(yī)生可以使用模板快速完成書寫病歷的工作，醫(yī)生只需打鉤、選擇選項、復制粘貼，但是每個患者的特點就在模板里被忽略掉了。

比如，出院建議的第一條一般會寫生活狀態(tài)和飲食指導，醫(yī)生調(diào)用模板就會粘貼上：忌煙忌酒、不吃刺激性食物等。她舉例，糖尿患者建議喝粥、吃水果等，有自己特殊的飲食要求，如果都用了模板，可能就沒有更個性化的提醒。

陸柯也對“復制粘貼”憂心忡忡，他看到一份病歷，主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生和主任醫(yī)生查房給的意見完全一致，連標點符號都一樣。

也有不少從業(yè)人員說，復制粘貼能提高效率。

李杰說，“復制粘貼”最多是用于患者病情沒有變化的時候，可以在模板的基礎上“縫縫補補”——先把病歷書寫的順序復制下來，再去修改其中的內(nèi)容。

他在肛腸科輪崗時，每天要寫二三十份病歷，醫(yī)生常常會套用一個固定的病歷模板，如果患者沒有傳染病、貧血或手術禁忌，就讓患者直接簽字，“因為肛腸科大夫只需要關心屁股那點事，而痔瘡手術人均10分鐘，所以如果沒有手術禁忌就抓緊做了，保證高周轉率才是第一要務。”

山東一位腫瘤科醫(yī)生說，大多情況下，一個科室的患者病情是相似的，有時候，患者多得記不清，癥狀也相似，醫(yī)生寫病歷可發(fā)揮的空間小。

在臨床工作20多年的一位浙江的內(nèi)科醫(yī)生黃宇(化名)說，對于痔瘡、白內(nèi)障這類疾病，大多數(shù)病歷都是一字不差，但他認為，不該盲目批評千人一面，某些疾病的患者病情幾乎相同，醫(yī)生能描述的也相對有限。

“要在千人一面的基礎上，警惕其中個體的變化。”他格外看重患者的個體描述。

比如，描述胸痛時，每個患者用詞都很不一樣，“像火在燒”“像扎針一樣”，有人說胸痛就像爬山坡，慢慢地接近山頂，越來越痛；有人說胸痛就像按開關，“噔”一下燈就亮了；有人說像坐電梯，迅速就到頂了。還有人形容胸痛就像山上的霧，一會兒山頭露出來了，一會兒又看不見了。黃宇說，這些個體的描述指向了不同的成因，能幫助醫(yī)生抓住背后的疾病。

這些個體描述不一定都會全數(shù)記錄在病歷里。李杰說，寫病歷主要圍繞?？迫ッ枋霭Y狀，比如愛放屁，放在消化科會寫進病歷，在其他?？凭筒灰欢〞憽?/p>

還有個規(guī)培生說，在神經(jīng)內(nèi)科輪崗時，看到有患者不脫鞋就上檢查病床，她會格外留意，患者是不是已經(jīng)感覺不出自己穿了鞋？她所在的醫(yī)院對病歷要求嚴格，還引入了AI病歷審閱，專門針對“復制粘貼”的現(xiàn)象——一旦被AI揪住，該病歷會被評為乙級、丙級病歷，影響醫(yī)生的績效，醫(yī)生會在周會上被批評。

從手寫邁向電子

在電子病歷出現(xiàn)之前，醫(yī)學界普遍用筆手寫病歷。

有醫(yī)生回憶，主治醫(yī)生完成手寫病歷后，上級醫(yī)生要用紅筆圈出問題，返還給主治醫(yī)生修改，寫得不好要重新再改一遍。另一個醫(yī)生也說，手寫病歷時，會一邊寫一邊動腦筋，把臨床思考用自己的話記錄下來。

對黃宇來說，手寫病歷是一種折磨，因為他字寫得難看。有時候他重翻自己的病歷出來看，發(fā)現(xiàn)字太丑了，也不愿意再看一遍。

他回憶，每當寫錯字，他得用刀片刮掉表層，再修改。有時他嫌棄自己的字寫得太丑，把一本厚厚的大病歷扔掉，重新寫一遍?！白謱懱鄷r，人的注意力會波動，電子病歷更高效。”

“電子病歷的出現(xiàn)，是必然的產(chǎn)物?！鄙轿魇》陉栣t(yī)院醫(yī)務科質(zhì)控室副主任鄭維花說，“因為醫(yī)院的患者已經(jīng)翻了十幾倍了?！?/p>

她從20世紀90年代開始就參與終末病歷的質(zhì)量控制工作，經(jīng)歷過不同方式記錄病歷的時代——她見過一筆一劃寫成的手寫病歷，醫(yī)生會用簡短的話記錄典型的癥狀，當有錯別字出現(xiàn)時，還得根據(jù)法定的修改方法去更改。

她也見過大量“復制粘貼”的電子病歷，缺乏臨床思維。她還參與過多次電子病歷的升級改進工作，設計了系統(tǒng)質(zhì)控功能，既方便臨床醫(yī)生書寫病歷，又約束“復制粘貼”的行為。

她發(fā)現(xiàn)，有一個進步是實施實名掛號后，個人信息真實可靠，病歷系統(tǒng)會根據(jù)已知的身份信息自動生成出生日期。

如今，不同的醫(yī)院使用不同的電子病歷系統(tǒng)，有的醫(yī)院只給一個空白的框，任由醫(yī)生打字填寫；有的醫(yī)院會設計多選項打鉤、或是表格填空的方式。電子病歷出現(xiàn)后，許多醫(yī)生使用過多個版本的電子系統(tǒng)，根據(jù)不同版本的特點調(diào)整工作習慣。

一位急診科醫(yī)生認為，電子病歷的意義是能電子化地儲存病歷，以及讓患者能完全看清、看懂醫(yī)生的醫(yī)囑，“以前手寫病歷，患者會說，不知道醫(yī)生在寫什么，看不懂字。”

她說，自從醫(yī)院開始提倡電子辦公、無紙化以后，許多醫(yī)生打字的速度比手寫慢，不得不建立模板以節(jié)省時間，但也不可避免會有同質(zhì)化的問題。

“電子病歷不是不能寫好，或是達不到手寫的標準，”她認為，“但實際操作時，醫(yī)生會習慣更簡單的復制粘貼、習慣更方便的打鉤，就會讓病歷失去患者的特性?！?/p>

尤其當急診科醫(yī)生要搶救患者或是上救護車治療時，沒辦法用電腦打字，只能搶救結束后回辦公室補充。但憑記憶補充病歷，容易挑重點打字，容易寫得較短。

黃宇認為，現(xiàn)在醫(yī)院患者多，醫(yī)生忙不過來，行醫(yī)狀態(tài)沒有以前好，一些問題不能歸結到電子病歷系統(tǒng)身上。使用電子病歷時，他經(jīng)常遇到邏輯不通順的地方。

比如，記錄一個高血壓的患者，病歷規(guī)范要求不讓重復內(nèi)容、不讓復制粘貼，但能寫進病歷里的診斷內(nèi)容就比較少，病情簡單，只能反復自說自話。

他舉例，病歷規(guī)范要求避免寫上級醫(yī)師同意診斷，要求上級醫(yī)生要有觀點，但大多數(shù)病情簡單的病案里，上級醫(yī)生的觀點和主治醫(yī)師是一致的。

有時遇到疑難病例時，主治醫(yī)生甚至會找比上級醫(yī)師更高級別的醫(yī)師集體會診，但在記錄了會診的討論后，病歷系統(tǒng)還要求上級醫(yī)師重復寫查房判斷，“往往這時候上級醫(yī)師不一定有新觀點。”

而且，病歷系統(tǒng)在疑難病例討論部分要求醫(yī)生寫簡要病史匯報，但是匯報的人大多是年輕醫(yī)生，“難治的患者卻要求簡要匯報，年輕醫(yī)生會不會遺漏重要信息呢？這種時候就要抓住細枝末節(jié)啊。”

李杰也說，電子病歷系統(tǒng)也有不方便的時候，有時候提交病歷后，發(fā)現(xiàn)問題無法撤回，只能打電話給系統(tǒng)工作人員，讓他們幫忙調(diào)整，一來一回需要花費許多時間。

還有醫(yī)生遇到過電子系統(tǒng)出錯：明明醫(yī)生已經(jīng)點擊要接診下一個患者了，但電子系統(tǒng)卡住了，沒跳頁，導致前后兩個患者的用藥出現(xiàn)錯誤，幸好醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)了用藥的問題，才避免醫(yī)療出錯。

“電子系統(tǒng)足夠簡單便捷，但最后也要醫(yī)護人員人工核對，才能保證不出錯?！边@位醫(yī)生說。

她還發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在很多住院醫(yī)生對藥物的名字、劑量和單位記得不牢，因為電子檔上直接跳出來劑量等信息，不需要醫(yī)生自己輸入，而原先手寫病歷時，醫(yī)生一般會邊寫邊記。

從窗口窺見的醫(yī)療難題

對于醫(yī)院來說，病歷的重要性不僅在于記錄當下的醫(yī)療診療過程，它還是有法律效應的醫(yī)療文件，是醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。一位有多年醫(yī)療鑒定工作經(jīng)驗的從業(yè)人員說，當出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，病歷是評判醫(yī)護人員的診療行為的基礎證據(jù)。

陸柯舉例，有名老年農(nóng)民摔傷，腰椎粉碎性骨折，2月初做了手術，在出院證明上，醫(yī)生本意想寫3個月內(nèi)不能負重，結果寫成3月內(nèi)不能負重。到了4月初，農(nóng)村開始農(nóng)忙，老年農(nóng)民對醫(yī)囑有誤解，去扛重物，再次骨折。

后來老年農(nóng)民和醫(yī)院打官司。就因為醫(yī)生少寫了“個”字，醫(yī)院賠了3萬元。

黃宇最近一年調(diào)到了質(zhì)檢科工作，經(jīng)常和病歷打交道?！捌鋵嵅v寫得好也不代表醫(yī)療質(zhì)量就好?！彼J為，一臺精細的手術，很難在病歷里完整還原過程，“但如果術前忘記寫知情同意書，即便手術做得再好，家屬一告一個準。”

有位一線醫(yī)生認為，近幾年，知情同意書越來越細致，甚至稱得上繁瑣，浪費了臨床醫(yī)生許多精力和時間。而且，并不是每個親屬都有資格在知情同意書上簽字，“有個老太太不識字，孫子孫女陪著來醫(yī)院的，但是他們不能簽?！?/p>

他認為，知情同意書的增加并沒有提高醫(yī)療質(zhì)量，只是在醫(yī)患關系緊張的當下規(guī)避風險的措施。

黃宇也說，評價醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫規(guī)范是一個因素，患者對醫(yī)生的評價也應該成為重要的參考指標。

李杰回憶，一般來說，規(guī)培生寫完病歷后，主治醫(yī)生會從頭到尾看一遍，確保基本沒有錯誤，規(guī)避因記錄不當帶來的醫(yī)療糾紛。按照規(guī)定，住院患者頭3天每天寫一次病程記錄，后面每3天寫一次，但因為病歷堆積太多，有時醫(yī)生時間緊，往往會拖到最后一兩天再補齊病歷。

“但如果患者中途死了，或病情突然變重，但病歷是空的，科室會‘集中兵力’把病歷補齊，要求前后不能有邏輯矛盾。”李杰回憶，這種時候，上級醫(yī)生甚至是醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理中心的工作人員都會聚集在電腦前，一起補病歷。

一位醫(yī)生對補寫病歷這件事有疑問，“每天要面對那么多疾病差不多的患者，那些醫(yī)生怎么會想起哪天哪個患者具體發(fā)生什么事？”

從病歷里能看到的醫(yī)療難題不僅有醫(yī)患關系緊張，還包括醫(yī)學生的培養(yǎng)。

陸柯認為，現(xiàn)在評價醫(yī)院質(zhì)量和醫(yī)生水平的標準有的地方出了問題，“片面強調(diào)研究型醫(yī)生和研究型醫(yī)院，職稱評定強調(diào)科研論文和SCI的權重?！边@個標準延伸到了規(guī)培生的培養(yǎng)，“培養(yǎng)醫(yī)學生首先要會看病，而不是去研究各種因子，發(fā)SCI。”

也有醫(yī)生說，以前當醫(yī)學生，會注重實操，甚至可以上手術臺開闌尾。但現(xiàn)在這幾乎是不可能的事，規(guī)培生在醫(yī)院輪轉，更多是在做簡單重復的工作。

恰恰規(guī)培生是許多醫(yī)院書寫病歷的主力軍。李杰參與規(guī)培的那3年，每天幾乎淹沒在寫病歷和寫論文里，有時白天在醫(yī)院規(guī)培，晚上通宵做實驗，寫研究論文，被要求要“瘋狂出研究成果”。

“我更享受在充實的臨床診療中不斷提高自身水平，而不是每天被摁在電腦前機械重復地寫病歷，收獲甚微。”他輪崗了許多科室，但卻覺得自己更像是一個高學歷打工仔，“說白了有些工作初中生3個月也能會?！?/p>

中青報·中青網(wǎng)記者 魏晞 來源：中國青年報

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